Alitosi da farmaci - Xerostomia

ACE-inibitori. Xerostomia è stata riportata per diversi inibitori dell’enzima di conversione, includendo captopril, enalapril, lisinopril (8% dei casi) .

La comparsa di alterazioni del gusto è stata riportata nel 2-4% dei pazienti trattati con captopril. I disturbi si verificano durante i primi tre mesi di terapia, ma in seguito generalmente scompaiono anche se il trattamento viene continuato. Il fenomeno è forse attribuibile a una diminuzione dei livelli plasmatici di zinco.

Agenti antineoplastici. La chemioterapia antineoplastica può essere causa di xerostomia, ma una maggiore attenzione è rivolta alla mucosite, che rappresenta una grave manifestazione della tossicità di diversi agenti (antimetaboliti, alchilanti, prodotti naturali, idrossiurea e procarbazina).  E’ stato documentato come nel caso del 5-fluorouracile, una sindrome xerostomica di base o insorta durante il trattamento possa essere uno dei fattori che predispone alla mucosite . Xerostomia è stata specificamente segnalata per leuprolide (meno del 5% dei casi), megestrolo (1-4% dei casi) e procarbazina.

I soggetti con tumore avanzato possono richiedere vari trattamenti (per esempio, agenti antineoplastici, antidepressivi e analgesici) che influiscono sulla funzione salivare e pertanto vanno frequentemente incontro alla xerostomia.

Agenti antiretrovirali. Gli inibitori delle proteinasi causano xerostomia in circa il 2% dei casi.

Gli stessi farmaci provocano disgeusia, con una frequenza del 2,6% per l’indinavir, del 10,3% per il ritonavir e del 4,4% per il saquinavir.

Agenti simpaticomimetici. Xerostomia si verifica in meno del 3% dei pazienti che ricevono salbutamolo o salmeterolo per inalazione.

Analgesici oppioidi. Solo la meperidina e i suoi congeneri (vedi anche antidiarroici) causano xerostomia, in quanto dotati di azione anticolinergica. Anche il tramadolo può causare xerostomia, in circa il 5-10% dei pazienti.

Anoressizanti e stimolanti del sistema nervoso centrale. L’anfetamina e i composti correlati (tra cui ecstasy, fenfluramina, fenmetrazina, fentermina, mazindolo, metilfenidato e altri) provocano tutti frequentemente xerostomia. L’effetto è da ascriversi all’elevato tono delle monoamine nel sistema nervoso centrale.

Ansiolitici e sedativi. La glutetimide è dotata di attività anticolinergica e può causare xerostomia. Xerostomia è stata segnalata per varie benzodiazepine, tra cui il triazolam. Anche l’idrossizina (vedi anche antistaminici) causa la reazione avversa.

Tra gli antiaritmici sono soprattutto la chinidina, la disopiramide e la procainamide a provocare secchezza delle fauci in quanto dotate di attività anticolinergica. Anche l’amiodarone, il diltiazem e il propafenone possono dare xerostomia (1-3% casi).

Il propafenone è secreto in quantità sostanziali dalle ghiandole salivari e provoca gusto amaro o salato nel 9% dei casi.

Antidepressivi. La xerostomia è estemamente frequente, specialmente negli anziani, in seguito a trattamento con i classici derivati triciclici (per esempio, imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortiptilina e doxepina) e tetraciclici (per esempio, maprotilina) non selettivi ed è da attribuirsi alla loro spiccata attività anticolinergica. La xerostomia è meno frequente con composti che si comportano come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, come, per esempio, fluoxetina (10% dei casi), paroxetina (18%), sertralina (15%), trazodone (15-30%), che hanno una minore componente anticolinergica. Il bupropione provoca la reazione avversa nel 28% dei casi.

Sebbene la clomipramina si comporti in vitro come un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, in vivo la sua azione non è così selettiva a causa della formazione del suo metabolita demetilato, che inibisce la ricaptazione della noradrenalina. La clomipramina provoca xerostomia anche nell’84% dei casi.

Antidiarroici. Il difenossilato e la loperamide (vedi anche analgesici oppioidi) provocano la sindrome della bocca secca e questo effetto viene aggravato dalla associazione con parasimpaticolitici.

Antimaniacali. La xerostomia si verifica in circa il 20-50% dei pazienti che assumono sali di litio ed è da mettere in relazione alla poliuria indotta dallo ione.

Antimuscarinici. Comprendono alcaloidi naturali (come l’atropina, la iosciamina e la scopolamina), derivati semisintetici (come l’omatropina), e composti sintetici (tra cui, l’anisotropina, l’ipratropio, il glicopirrolato, l’isopropamide, il mepenzolato, la pirenzepina e la propantelina). Sono impiegati per vari scopi terapeutici. I recettori delle ghiandole salivari sono particolarmente sensibili all’azione inibitoria di tali composti e la xerostomia è frequentissima.

La diciclomina e l’ossibutinina agiscono soprattutto come rilascianti non selettivi della muscolatura liscia e hanno impiego come antispastici. L’attività antimuscarinica compare solo alle alte dosi.
L’ipratropio inalato per via orale ha solo modesti effetti sulla secrezione salivare (xerostomia in fino al 5% dei casi).
La pirenzepina, un antagonista selettivo dei recettori M₁, riduce la secrezione acida gastrica a dosi che non influenzano la secrezione salivare.

Antinfiammatori. Xerostomia è stata segnalata per diflunisal, ibuprofene, fenoprofene, naprossene e piroxicam. Il triamcinolone, usato per inalazione, ha mostrato di provocare xerostomia nell’anziano.

Durante la terapia con fenilbutazone, si possono verificare aumenti del volume delle ghiandole salivari e della concentrazione sierica di amilasi. In parecchi casi la sialoadenite da fenilbutazone è risultata associata a febbre e varie combinazioni di pleurite, pericardite, rash, congiuntivite e disfunzione epatica.

Antiparkinsoniani. Le amine terziarie parasimpaticolitiche, come la benztropina, il biperidene, la prociclidina, il triesifenidile hanno una significativa capacità di causare xerostomia, che dipende dalla loro attività antimuscarinica. L’amantadina, che non ha apprezzabile attività anticolinergica, produce secchezza della bocca nell’1-5% dei casi. La seleginina, un inibitore selettivo delle MAO- B, ha dimostrato di produrre xerostomia nel 6% dei casi in una sperimentazione controllata contro placebo.

Tra gli antipertensivi, sono soprattutto quelli ad azione centrale come l’alfa-metildopa, la clonidina, il guanabenz e la reserpina a indurre xerostomia (fino al 40% dei pazienti trattati). Anche la guanetidina e il guanadrel danno xerostomia con una certa frequenza.

La riduzione della salivazione indotta da clonidina e alfa-metildopa si esplica sia nel sistema nervoso centrale sia in periferia e dipende dalla loro attività agonistica per i recettori adrenergici alfa₂. In particolare, in periferia la stimolazione di recettori alfa₂ presinaptici eterotropici provoca un’inibizione della trasmissione colinergica.

Antiprotozoari. Il metronidazolo provoca xerostomia in meno dell’1% dei casi quando applicato nelle formulazioni gel per uso intravaginale. La frequenza del fenomeno è probabilmente maggiore quando il metronidazolo è usato per via sistemica.

Gli antistaminici anti-H₁ di prima generazione (per esempio, etanolamine, come la difenidramina e il dimenidrato, piperazine, come l’idrossizina, e fenotiazine, come la prometazina) provocano xerostomia perché dotati di attività anticolinergica.

La xerostomia non si verifica con gli antistaminici anti-H₁ di seconda generazione, come, per es., astemizolo, loratadina e terfenadina, in quanto privi di significativa attività anticolinergica.

Antiulcerosi. Xerostomia è risultata associata all’uso di omeprazolo e sucralfato. Il fenomeno è stato descritto anche per la nizatidina ma potrebbe essere dovuto alla componente placebo.

Citochine. Xerostomia è stata riportata in fino al 28% dei pazienti trattati con interferone-alfa.

La somministrazione di interferone-alfa può causare anche gengivite, stomatite e disgeusia. L’interleuchina 2 può causare stomatite in fino al 32% dei soggetti.

Diuretici. Xerostomia è stata riportata per le tiazidi, la furosemide, lo spironolattone il triamterene e il mannitolo. In tali casi la reazione avversa è imputabile al meccanismo della disidratazione.

Neurolettici. I neurolettici tipici come le fenotiazine, i butirrofenoni, i tioxanteni, la loxapina, il molindone provocano xerostomia in virtù della loro attività anticolinergica e il rischio di questo effetto è aumentato dalla concomitante somministrazione di farmaci antiparkinsoniani anticolinergici, somministrati per combattere le reazioni extrapiramidali. Sono soprattutto i composti a bassa potenza (clorpromazina, tioridazina) a provocare xerostomia.
La “sindrome orale” da fenotiazine prevede bocca secca, diffuso arrossamento delle mucose, cattiva ritenzione delle dentiere, stomatite, fissurazione delle labbra e degli angoli della bocca, alterazioni del colore della lingua e altri sintomi.

La clozapina è un neurolettico atipico, che ha una relativamente bassa affinità per i recettori dopaminergici. La sua attività sembra coinvolgere anche i sistemi dei neurotrasmettitori serotoninergici, colinergici e adrenergici. È un potente agente antimuscarinico. Sebbene la clozapina possa provocare anche una fastidiosa xerostomia, essa causa più comunemente una ipersalivazione paradossa (in un terzo dei pazienti, ma anche, in alcune casistiche, nel 75-85% dei casi). Tale salivazione profusa, molto fluida, può essere motivo di imbarazzo a livello sociale ed è particolarmente problematica durante il sonno a causa della ridotta deglutizione. Può provocare parotite, soffocamento e polmonite da aspirazione. Sembrerebbe che al fenomeno della ipersalivazione contribuisca una attività miorilasciante della clozapina. Va aggiunto che una ipersalivazione può comparire occasionalmente con altri agenti neurolettici.

Retinoidi. L’isotretinoina ha un effetto essiccante a livello mucocutaneo e cheilite e xerostomia sono frequentemente associate all’uso di questo farmaco.

Tetraidrocannabinolo. L’uso di questo composto è risultato associato a xerostomia.